La crise cardiaque

(aussi appelée « infarctus du myocarde »)

La crise cardiaque est un état dans lequel l’approvisionnement en sang riche en oxygène du muscle cardiaque ne suffit pas à combler les besoins de ce muscle. S’il est grave et prolongé, ce déséquilibre entre approvisionnement et demande risque d’entraîner la nécrose des cellules musculaires du cœur, c’est-à-dire l’infarctus du myocarde. Habituellement, la crise cardiaque est liée à une constriction des artères coronaires, les vaisseaux sanguins alimentant le cœur à l’aide de son propre approvisionnement en sang. Cette constriction résulte en général d’une accumulation de plaques de cholestérol sur les parois de ces artères (maladie des artères coronaires).

Pour des raisons qui ne sont pas encore bien expliquées, ces plaques ont tendance à craqueler. Si cela se produit, le sang s’infiltrant dans ces plaques fissurées est exposé aux tissus sous-jacents, ce qui le fait coaguler à l’intérieur de l’artère. Ce phénomène est souvent désigné sous le nom de « syndrome coronarien aigu ». L’approvisionnement en sang des cellules du muscle cardiaque subit une brusque réduction, qui provoque la nécrose de ces dernières.

Il existe deux types de crises cardiaques. Si l’artère coronaire visée est totalement obstruée par un caillot, la circulation sanguine est interrompue, ce qui endommage toute l’épaisseur du muscle cardiaque alimenté par cette artère. Cette situation entraîne une modification caractéristique sur l’électrocardiogramme (ECG) appelée « élévation du segment ST ». Ce type de crise cardiaque est appelé « infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) ».

Si l’artère coronaire est partiellement obstruée par un caillot, la circulation sanguine diminue sans s’interrompre. Seule une partie du muscle cardiaque est endommagée, et l’ECG n’affiche aucune élévation du segment ST. Il s’agit là d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, ou crise cardiaque sans STEMI. En général, les STEMI sont des crises cardiaques plus importantes que celles sans STEMI; en outre, les risques de complications en aval, comme l’insuffisance cardiaque congestive, sont proportionnels à l’ampleur de la crise cardiaque.

Symptômes

La crise cardiaque peut aussi bien survenir au repos qu’à l’effort. L’un des symptômes suivants apparaîtra :

  • douleurs thoraciques, souvent décrites comme un serrement ou une lourdeur dans la poitrine;
  • douleurs dans le haut de l’abdomen;
  • douleurs dans le dos, le cou, la mâchoire ou le bras;
  • essoufflement;
  • transpiration;
  • nausées;
  • évanouissement.

Toute personne croyant être victime d’une crise cardiaque doit composer le 9-1-1.

Diagnostic : protocole STEMI

Le diagnostic de crise cardiaque STEMI est fondé sur les symptômes et le tracé caractéristiques de l’ECG. Le programme régional STEMI de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa a établi un protocole de façon que tous les patients de la région victimes de STEMI reçoivent les meilleurs soins aussi rapidement que possible. Si un patient qui appelle le 9-1-1 présente les symptômes d’une crise cardiaque, des préposés aux soins médicaux d’urgence ayant reçu une formation à cet effet effectuent une ECG sur place et en interprètent les résultats. S’ils diagnostiquent un STEMI, le patient est transporté directement à l’Institut de cardiologie pour y être traité.

Le patient arrivé par ses propres moyens à l’urgence de l’hôpital local qui reçoit un diagnostic de STEMI sera immédiatement transporté en ambulance à l’Institut de cardiologie. Quant au patient des confins de la région qui a fait l’objet d’un diagnostic de STEMI, il recevra des thrombolytiques avant d’être transporté à l’Institut en hélicoptère.

Le programme STEMI a réduit de 50 % le nombre de décès attribuables au STEMI dans la région d’Ottawa.

Diagnostic : sans STEMI

Le tracé de l’ECG d’une crise cardiaque sans STEMI n’est pas le même que celui d’un STEMI. Cela s’explique par le fait que l’artère n’est pas totalement obstruée et que le muscle cardiaque n’est pas privé de sang riche en oxygène sur toute son épaisseur. Il est toutefois plus difficile à diagnostiquer.

Il faut procéder à l’évaluation des patients qu’on soupçonne de subir une crise cardiaque sans STEMI dans le service des urgences le plus près : on les y interrogera sur leurs symptômes et on procédera à un examen physique. Ces patients seront également soumis à une ECG, à une radiographie thoracique et à une série d’analyses sanguines. La nécrose des cellules du cœur entraîne la libération d’une protéine (troponine cardiaque) dans le sang. Souvent, un résultat positif au test de dépistage de cette protéine confirme le diagnostic de crise cardiaque.

Traitement/prise en charge : STEMI

Le traitement initial d’une crise cardiaque est lié plus particulièrement à la cause sous-jacente du problème. Dans les cas de STEMI, la cause est l’obstruction totale de l’artère. Le traitement consiste alors à débloquer l’artère le plus rapidement possible pour rétablir une circulation sanguine normale.

Il existe deux moyens pour débloquer une artère. La première consiste à administrer des thrombolytiques. Cette méthode a l’avantage d’être applicable dans tout service des urgences. Par contre, elle présente l’inconvénient de n’être efficace que dans 60 à 80 % des cas, tout en posant un risque d’hémorragie grave.

L’autre traitement possible est l’angioplastie d’urgence, qui consiste à insérer un ballonnet par le poignet ou l’aine, et de le gonfler dans l’artère obstruée pour la débloquer de façon mécanique. Ce traitement porte des fruits dans plus de 90 % des cas, mais n’est réalisable que dans les centres spécialisés comme l’Institut de cardiologie. Chez la majorité des patients de la région d’Ottawa, l’angioplastie d’urgence est le traitement privilégié en cas de STEMI.

Traitement/prise en charge : sans STEMI

Dans le cas des crises cardiaques sans STEMI, le traitement initial vise à éviter l’obstruction complète de l’artère rétrécie. On administre des anticoagulants (et non des thrombolytiques) pour empêcher le caillot de prendre de l’ampleur et permettre aux protéines thrombolytiques présentes dans l’organisme du patient d’entrer en action. Une fois l’état du patient stabilisé, des examens sont effectués afin de mesurer le risque de complications subséquentes, comme une autre crise cardiaque. Les examens non effractifs comprennent :

Habituellement, le premier examen effectué est une angiographie. Cette procédure permet aux médecins de voir directement les artères et d’établir la quantité de plaque accumulée et son emplacement. En cas de dépistage d’obstructions marquées dans des parties importantes du réseau d’artères coronaires, un des deux types de traitement mécanique suivants est utilisé :

  • l’angioplastie et l’implantation d’une endoprothèse : Les portions rétrécies des artères du cœur sont étirées à l’aide d’un ballonnet et maintenues ouvertes grâce à de petits tubes grillagés en métal appelés « endoprothèses »;
  • le pontage aortocoronarien : Des artères provenant de la poitrine ou du bras, ou encore des veines de la jambe, servent à créer un pont contournant les portions rétrécies des artères du cœur.

Traitement/prise en charge : toutes les crises cardiaques

En règle générale, les patients victimes d’une crise cardiaque subissent tous des examens plus poussés pour établir dans quelle mesure le muscle cardiaque est endommagé. Ces examens comprennent :

  • l’échocardiographie : Il s’agit d’une échographie visant à mesurer le mouvement des parois du cœur et le fonctionnement des valvules cardiaques;
  • la scintigraphie cardiaque (test MUGA) (examen du fonctionnement du ventricule gauche) . Il s’agit d’un examen de médecine nucléaire que l’on considère comme la méthode de référence pour mesurer la capacité de pompage du cœur.

Une intervention médicale et des changements au mode de vie s’imposent chez tous les patients victimes d’une crise cardiaque. Il s’agit de prolonger leur vie et de réduire les risques de survenue d’une nouvelle crise cardiaque.

Traitements médicamenteux

Habituellement, les patients reçoivent les cinq médicaments suivants à prendre par voie orale au cours de leur hospitalisation et après leur sortie de l’hôpital :

  • de l’aspirine, pour réduire le risque de survenue d’une nouvelle crise cardiaque;
  • des anticoagulants supplémentaires (comme le clopidogrel), pour réduire le risque de survenue d’une nouvelle crise cardiaque et éviter la formation de caillots sur les endoprothèses;
  • des bêtabloquants, pour réduire le risque d’apparition d’un rythme cardiaque anormal et favoriser la guérison du muscle cardiaque endommagé;
  • des inhibiteurs de l’ECA, ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, pour favoriser la guérison du cœur et réduire le risque de survenue d’une nouvelle crise cardiaque;
  • des statines, pour réduire le risque de survenue d’une nouvelle crise cardiaque.

Ces médicaments se sont pour la plupart montrés efficaces pour diminuer la mortalité des suites d’une crise cardiaque. Les patients ne doivent pas interrompre la prise de médicaments pour le cœur sans que leur médecin leur ait explicitement indiqué de le faire ou ait approuvé l’interruption du traitement.

D’autres médicaments pourraient s’avérer nécessaires pour maîtriser les facteurs de risque associés à la maladie du cœur, dont l’hypertension et l’hypercholestérolémie, le diabète et la dépendance à la nicotine. Les patients reçoivent généralement une ordonnance de nitroglycérine à leur sortie de l’hôpital en cas de récurrence des douleurs thoraciques. Le traitement de certaines complications d’une crise cardiaque, comme un rythme cardiaque anormal ou une insuffisance cardiaque, nécessitera sans doute la prise d’autres médicaments.

Mode de vie

Dès leur sortie de l’Institut de cardiologie, les patients sont invités à s’inscrire à un programme de réadaptation cardiaque. Ce programme les encourage à adopter les changements nécessaires à leur mode de vie pour améliorer leur pronostic à long terme, et les aide à y parvenir. À cette fin, il cible particulièrement les questions suivantes et en fait la promotion :