Clinique des lipides

Photo de deux personnes à l’admission

La Clinique des lipides a pour principal objectif de diagnostiquer et de traiter les facteurs de risque métaboliques qui prédisposent aux maladies cardiovasculaires. C’est pourquoi elle accorde une attention toute particulière à l’hypercholestérolémie, à l’hypertriglycéridémie, au diabète, à l’obésité et à l’hypertension en sont des facteurs particulièrement importants.

Maladies cardiovasculaires
Les principales maladies cardiovasculaires sont les maladies coronariennes, les maladies vasculaires périphériques et les maladies carotidiennes. Une maladie cardiovasculaire survient à la suite de la formation de dépôts de cholestérol dans les artères qui provoquent une inflammation et réduisent le flux sanguin (angine, claudication). La crise cardiaque et l’accident vasculaire cérébral sont les plus graves conséquences de la rupture d’une plaque riche en cholestérol.

Illustration d’une artère coronaire saine et d’une artère coronaire couverte de plaques.

Facteurs de risque métaboliques

Cholestérol sanguin : le « bon » et le « mauvais »
Les particules du sang qui transportent le cholestérol s’appellent « lipoprotéines ». La majeure partie du cholestérol est transportée par des lipoprotéines de faible densité (LDL), et l’excès de LDL provoque le dépôt du cholestérol sur les parois des artères. Les lipoprotéines de haute densité (HDL) jouent un rôle de premier plan, car elles retirent l’excès de cholestérol des parois des artères et le transportent jusqu’au foie afin qu’il soit éliminé. Le meilleur indicateur du risque de maladie du cœur est le taux de cholestérol total divisé par le taux de cholestérol HDL (rapport CT/cholestérol HDL). Un rapport idéal est inférieur à 3,5.

Triglycérides
Les triglycérides sont fabriqués dans le foie à partir des graisses, des glucides et de l’alcool que nous consommons, mais aussi à mesure que les acides gras présents dans les réserves de gras retournent au foie. La baisse des HDL est l’une des conséquences d’un taux élevé de triglycérides sanguins; c’est pourquoi l’on considère qu’il s’agit d’un facteur de risque de maladie du cœur. Un taux très élevé de triglycérides sanguins (hyperchylomicronémie) est associé à un risque accru de pancréatite (inflammation du pancréas).

Lipoprotéine (a)
Un taux sanguin élevé de lipoprotéine (a), ou Lp(a), une particule de transport du cholestérol déterminée génétiquement, favorise le développement de dépôts de cholestérol sur la paroi des artères (athérosclérose) et perturbe la dégradation des caillots sanguins (thrombolyse) dans les artères, ce qui a pour effet d’accroître le risque de crise cardiaque et d’accident cérébral vasculaire. Des taux de Lp(a) supérieurs à 25 mg/dL (>250 mg/L) sont associés à une nette augmentation du risque de maladie du cœur et d’accident vasculaire cérébral, risque qui augmente encore plus avec des taux supérieurs à 50 mg/dL. La Lp(a) semble être un facteur de risque de crise cardiaque en présence de taux plasmatiques élevés de cholestérol LDL ou d’autres facteurs de risque. Chez les patients qui n’ont pas de signe de cardiopathie, la mesure des Lp(a) peut aider à déterminer s’il faut recourir à un hypocholestérolémiant. Une concentration plasmatique de lipoprotéines (a) supérieure à 30 mg/dL semble indiquer qu’un traitement visant à abaisser le cholestérol LDL est justifié, même chez des patients qui présentent des élévations de cholestérol LDL à la limite de la normale.

Protéine C-réactive
La protéine C-réactive est un marqueur de l’inflammation qui s’est révélé être un marqueur indépendant de risques de maladie du cœur. La protéine C-réactive peut contribuer à l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire chez des hommes et des femmes asymptomatiques et apparemment en bonne santé. Selon plusieurs études récentes, le taux d’accidents coronariens augmente considérablement s’il y a augmentation des taux initiaux de protéine C-réactive; aussi les patients qui présentent des taux élevés de cette protéine tirent-ils profit d’un traitement aux statines. Le taux optimal de protéine C-réactive est inférieur à 1 mg/L; les taux supérieurs à 3 mg/L signalent un risque accru de maladie du cœur et d’accident vasculaire cérébral.

Diabète
Dans la population canadienne, le diabète est désormais l’une des principales causes de décès dus à la maladie. C’est que les diabétiques sont trois à cinq fois plus à risque que les autres d’être atteints d'une cardiopathie. Il existe trois types de diabète :

  • Le diabète de type 1, qui s’observe chez environ 10 % des diabétiques, et plus souvent chez les enfants, se manifeste dans le cas où le pancréas a été endommagé par une blessure à médiation immunitaire, parfois liée à une infection virale. Ce type de diabète requiert un traitement à l’insuline.
  • Le diabète de type 2, qui touche 90 % des diabétiques, survient dans le cas où la graisse, les muscles et les autres cellules de l’organisme développent une résistance à l’insuline et que le pancréas ne produit plus assez d’insuline pour compenser cette résistance. Souvent, ce type de diabète répond bien à la perte de poids et à l’exercice.
  • Le diabète gestationnel est une forme de diabète qui apparaît chez 2 à 4 % des femmes pendant la grossesse. Le diabète gestationnel est un facteur de risque de diabète de type 2 plus tard dans la vie.

Le diabète se définit par une glycémie à jeun de 7 mmol/L ou plus. La plupart des personnes qui souffrent de diabète de type 2 présentent deux anomalies métaboliques qui élèvent leur glycémie à jeun : une insulinorésistance et un déficit de production d’insuline par le pancréas. Le diabète de type 2 se traite notamment par la perte de poids, l’exercice et des médicaments pour normaliser la glycémie. La plupart des patients ont aussi besoin de statines pour abaisser leur taux de LDL sous 2 mmol/L.

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Diagnostic
Analyses sanguines (profil de cholestérolémie idéal)
Les taux optimaux sont inférieurs chez les personnes qui ont des antécédents de maladie cardiovasculaire ou de diabète et qui, de ce fait, présentent un risque plus élevé de problèmes cardiaques éventuels.

Taux optimaux des analyses sanguines

 

Sujets en santé
(mmol/L)

Sujets ayant des antécédents de maladie du cœur, d’accident vasculaire cérébral, d’athérosclérose subclinique (mmol/L)

Cholestérol

< 5

< 4

Triglycérides

< 1,7

< 1,7

Cholestérol LDL

< 2,5

< 2

Cholestérol HDL

> 1 (H)
> 1,2 (F)

> 1,2 (H)
> 1,3 (F)

Rapport CT/ Cholestérol HDL

< 4,5

< 3,5

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Traitement

Hypocholestérolémiants
Tous les patients qui souffrent déjà de maladie coronarienne ou de diabète devraient être traités avec des statines. Les statines sont des médicaments très efficaces et sécuritaires pour abaisser le cholestérol : seul 1 patient sur 1 000 présente une élévation notable de son taux d’enzymes hépatiques; et seul 1 patient sur 5 000 présente une élévation notable de ses enzymes musculaires. Certains patients pourraient avoir besoin d’un second médicament, comme l’ézétimibe, soit un hypolipidémiant qui agit en inhibant l’absorption du cholestérol dans l’intestin.

Réduction des triglycérides
Un taux élevé de triglycérides est un facteur de risque de maladie coronarienne, particulièrement si le taux de cholestérol HDL est bas ou si le taux de cholestérol LDL est élevé. Les personnes dont le taux de triglycérides (à jeun) est supérieur à 6 mmol/L sont susceptibles de développer une pancréatite. Pour que le traitement réussisse, il faut éviter l’alcool, les œstrogènes administrés par voie orale et les rétinoïdes. Chez les diabétiques, il faut également équilibrer et maîtriser la glycémie (taux de sucre dans le sang). Les statines les plus efficaces parviennent à réduire de 40 % les triglycérides. La niacine, une vitamine B, permet de réduire les triglycérides de 30 % à 40 %, mais on doit parfois en limiter l’usage à cause de ses effets secondaires, dont une exacerbation de la résistance à l’insuline. Les fibrates permettent d’obtenir le même résultat et sont généralement bien tolérés.

Augmentation du cholestérol HDL
La vitamine B appelée « niacine » permet d’obtenir une augmentation de 30 % du cholestérol HDL, ce qui en fait l’agent de choix dans ce domaine. Dans les cas de traitements prolongés, les résultats peuvent même s’avérer meilleurs. La niacine à libération immédiate doit être prise en trois doses quotidiennes afin d’en atténuer les effets secondaires, comme les bouffées vasomotrices (rougeurs). La niacine à libération prolongée se prend à raison d’une dose quotidienne au moment du coucher, souvent avec 325 mg d’ASA.

Statines
Les statines sont utilisées pour traiter les gens qui ont des taux de cholestérol LDL très élevés. Elles incluent la rosuvastatine (Crestor®), l’atorvastatine (Lipitor®), la fluvastatine (Lescol®), la lovastatine (Mevacor®), la pravastatine (Pravachol®) et la simvastatine (Zocor®).

Fibrates
Les fibrates sont utilisés pour traiter les gens qui ont des taux de triglycérides trop élevés, peu importe que leur taux de cholestérol LDL soit élevé ou non. On les utilise également pour traiter les gens qui ont un taux de cholestérol HDL trop bas. Le bezafibrate (Bezalip®), le fénofibrate (Lipidil®) et le gemfibrozil (Lopid®) sont des exemples de fibrates.

Niacine
La niacine est utilisée pour traiter les gens qui ont des taux de cholestérol HDL trop bas, et des taux de triglycérides et de cholestérol LDL trop élevés. La niacine est une vitamine B.

Résines
Les résines sont utilisées pour traiter les gens qui ont de faibles taux de cholestérol LDL. Elles sont souvent administrées en association. La cholestyramine (Questran® et Colestid®) est un exemple de résine.

Autres
L’ézétimibe (Ezetrol®) inhibe l’absorption du cholestérol.
Le fait d’abaisser le taux de cholestérol LDL sérique et d’augmenter le taux de cholestérol HDL sérique réduit les risques d’accident coronarien grave, peu importe la présence cliniquement démontrée de maladie coronarienne chronique ou d’hypercholestérolémie. Des essais cliniques l’ont clairement démontré. Le nombre de patients devant être traités afin de prévenir un accident coronarien grave dépend du niveau de risque absolu; ainsi, l’utilisation des statines chez les patients qui souffrent d’une maladie cardiovasculaire ou de diabète est très rentable. Le traitement par les statines diminue l’incidence d’accident vasculaire cérébral et la mortalité chez les patients qui présentent un risque élevé. La réduction des accidents coronariens est évidente chez les patients qui sont atteints ou non d’une maladie coronarienne chronique cliniquement démontrée et dont les taux de cholestérol LDL sont moyens ou élevés.

On a associé la réduction du cholestérol LDL à une diminution de la progression des blocages légers à modérés dans les artères coronaires, et à une régression des blocages modérés à graves décelés par coronarographie. Une diminution du taux de cholestérol LDL sérique ou une augmentation du cholestérol HDL sérique entraîne une diminution du contenu lipidique des plaques d'athérosclérose, une augmentation de la stabilité des plaques, une diminution de la probabilité de rupture des plaques et, par conséquent, un amoindrissement du risque de crise cardiaque.

Produits pharmaceutiques/Neutraceutiques

Huile de poisson
L’acide éicosapentaénoïque (AEP) et l’acide docosahexaénoïque (ADH), vendus sous forme de gélules d’huile de saumon (1 000 mg, 3 ou 4 fois par jour), sont des suppléments alimentaires qui peuvent se révéler utiles pour réduire les triglycérides.

Fibres solubles
Le psyllium (Metamucil®), le chanvre, la graine de lin, le son d’avoine, la gomme de guar et la pectine contribuent à réduire le cholestérol LDL.

Protéines de soya
Le remplacement des protéines animales par des protéines de soya peut aussi réduire le cholestérol LDL.

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