Pendant des décennies, les patients qui prennent l’anticoagulant warfarine et qui doivent recevoir un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur automatique implantable (DAI) ont posé une question qui restait sans réponse. S’ils présentent un risque modéré ou élevé d’accident vasculaire cérébral causé par un caillot sanguin, comment trouver le juste équilibre entre le risque de saignement attribuable aux médicaments anticoagulants lors d’une opération et la nécessité d’empêcher la formation d’un caillot potentiellement mortel?
Bien que la prévention d’un accident vasculaire cérébral soit une préoccupation majeure, « le saignement en périphérie du dispositif est aussi un grave problème pour les patients », explique David Birnie, MD, directeur du Service d’arythmie à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa (ICUO). « Ça peut provoquer une infection et d’autres complications, et c’est pourquoi nous prenons un soin particulier à l’éviter. »
Jusqu’à tout récemment, ajoute-t-il, la solution consistait à remplacer provisoirement la warfarine par un autre médicament anticoagulant, l’héparine, pendant la période périopératoire (immédiatement avant et après l’intervention) chez les patients à risque modéré ou élevé. Contrairement à la warfarine, qui demeure dans la circulation sanguine, les effets de l’héparine se dissipent environ deux heures après l’arrêt du médicament. « Ainsi, nous procédons à l’intervention chirurgicale sans que les anticoagulants soient en cause. Nous avons toujours pensé que c’était la meilleure chose à faire », dit-il.
Toutefois, les résultats d’une importante étude par répartition aléatoire, dirigée par le Dr Birnie, publiés le 9 mai dans le New England Journal of Medicine ont mis cette idée reçue sens dessus dessous. Dans cette étude appelée « BRUISECONTROL », des patients à risque modéré ou élevé d’événement thromboembolique (accident vasculaire cérébral) qui avaient été choisis de manière aléatoire pour poursuivre leur traitement à la warfarine pendant la période périopératoire ont eu nettement moins de saignements dans la zone entourant le dispositif implanté que les patients traités à l’héparine.
Ces dernières années, de plus en plus de médecins se sont demandé si le fait de permettre aux patients à haut risque de continuer à prendre leur warfarine immédiatement avant et après l’implantation d’un dispositif augmentait vraiment le risque de saignement pendant l’intervention chirurgicale. Afin de répondre de façon définitive à cette question, l’étude BRUISECONTROL a recruté dans 17 centres au Canada et 1 centre au Brésil 681 patients qui devaient subir une intervention non urgente pour l’implantation d’un dispositif. Environ la moitié des patients ont été désignés de façon aléatoire pour continuer à prendre de la warfarine. L’autre moitié a plutôt été traitée à l’héparine, le traitement standard. L’étude était coordonnée par le Centre de méthodes de recherche en cardiologie de l’Institut de cardiologie, sous la direction de George Wells, qui a codirigé la révolutionnaire étude RAFT sur le traitement de resynchronisation cardiaque.
Les résultats étaient si probants du point de vue statistique que l’étude a été interrompue plus tôt par le comité de la sécurité, après une deuxième analyse provisoire planifiée. Seulement 3 p. 100 des patients ayant continué à prendre de la warfarine ont connu des saignements problématiques comparativement à 16 p. 100 des patients traités à l’héparine. Les patients qui ont eu des saignements pendant l’étude ont rapporté plus de douleur et une moins bonne qualité de vie.
Dans l’ensemble, les patients qui ont continué à prendre de la warfarine étaient plus satisfaits de leur traitement anticoagulant dans les périodes précédant et suivant l’intervention chirurgicale; et, avantage additionnel, poursuivre le traitement à la warfarine est moins coûteux que passer à l’héparine. Le Dr Birnie a parlé des résultats comme « d’un succès sur trois tableaux : c’est mieux pour les patients, c’est plus facile à administrer et c’est moins cher ».
La raison pour laquelle il est plus sûr de poursuivre le traitement à la warfarine n’est pas encore claire. Les auteurs de l’étude pensent que ça peut être une question de détection précoce : si le patient continue à prendre de la warfarine, tout saignement susceptible de se produire survient immédiatement pendant l’intervention chirurgicale, à un moment où il peut être observé et traité rapidement, avant de provoquer des complications.
Ils espèrent que l’étude BRUISECONTROL changera immédiatement les pratiques cliniques dans le monde entier, touchant des centaines de milliers de patients. Comme le souligne le Dr Birnie, « les commentaires que j’ai reçus de plusieurs médecins semblent indiquer que cette situation changera les lignes directrices ». Déjà, ajoute-t-il, certaines interventions à effraction minimale, comme des interventions chirurgicales dentaires et des interventions cutanées mineures, sont pratiquées sans interrompre le traitement à la warfarine.
On ignore encore si les patients qui prennent des anticoagulants oraux plus récents, comme le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban, peuvent continuer eux aussi à prendre leurs médicaments en toute sécurité en période périopératoire. Récemment, l’équipe de l’Institut de cardiologie et ses collègues ont lancé une nouvelle étude clinique, BRUISECONTROL 2 , pour étudier cette question chez les patients qui prennent du dabigatran.
Les résultats actuels ont des répercussions plus profondes pour les patients qui peuvent suspendre temporairement leur traitement anticoagulant pour subir une intervention chirurgicale. Les lignes directrices suggèrent de poursuivre le traitement à la warfarine lors d’interventions dentaires, dermatologiques ou ophtalmologiques mineures. « Même si ce n’est pas directement en rapport, explique le Dr Birnie, les données de notre étude sont conformes à cette recommandation, en particulier puisque ces autres interventions sont classées comme des interventions à faible risque de saignement, contrairement à l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur cardiaque, qui présente un risque plus élevé de saignement. »
Les auteurs ont expliqué dans l’article du New England Journal que certaines opérations, comme des interventions chirurgicales abdominales, cardiothoraciques ou neurologiques majeures, présentent un risque beaucoup trop élevé pour espérer que le maintien du traitement à la warfarine soit un jour envisageable. Cependant, certains médecins ont pratiqué d’autres interventions, comme des coronarographies, des implantations d’endoprothèse, des opérations cervicofaciales mineures et des polypectomies par colonoscopie, en maintenant le traitement à la warfarine et n’ont observé que de légères complications hémorragiques jusqu’à maintenant. « D’autres essais cliniques avec répartition aléatoire doivent être faits, mais aucun n’est encore en cours. Espérons que les résultats de notre étude suscitent un intérêt pour des recherches vitales de qualité dans ces domaines », ajoute le Dr Birnie.
« Dans l’ensemble, je pense que nous verrons disparaître le traitement provisoire à l’héparine pour beaucoup d’interventions. Mais, nous devons obtenir des données dans d’autres domaines. C’est une question qui touche plu-sieurs aspects de la médecine, et pas seulement l’implantation de dispositifs », conclut-il.