Avant les nouveaux anticoagulants oraux, le besoin de nouvelles options de traitement pour l’accident vasculaire cérébral se faisait grandement sentir. Ces nouveaux médicaments — incluant le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban — marquent un progrès important par rapport à la warfarine. En effet, ils diminuent la fréquence des accidents vasculaires cérébraux de 20 p. 100, ils abaissent la mortalité de 10 p. 100 et ils réduisent les saignements en général.
Bien qu’ils soient plus sûrs et plus pratiques, les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas encore employés aussi largement qu’ils devraient l’être chez les patients à risque élevé, souligne le Dr Connolly. Il pense que cela peut être dû, en partie, au coût additionnel.
La prise en charge de la fibrillation auriculaire consiste à trouver le juste équilibre entre le risque de saignement et le risque d’accident vasculaire cérébral dû à une thrombose. La tendance, dit-il, veut qu’on insiste davantage sur la prévention de l’accident vasculaire cérébral, parce qu’un saignement est moins dangereux et que la plupart des saignements ne sont pas immédiatement mortels. Cependant, il est important de reconnaître les dangers d’un saignement. À titre d’exemple, il a cité une recherche qui montre que le risque de décès après un saignement majeur augmente de 30 p. 100 dans l’année suivante.
Pour l’avenir, le Dr Connolly évoque deux domaines qui méritent notre attention. Plusieurs personnes atteintes de fibrillation auriculaire n’ont aucun symptôme et demeurent donc non diagnostiquées. On ne sait pas pour l’instant si cette situation est fréquente et quels en sont les risques. De tels cas subcliniques de fibrillation auriculaire ont été découverts chez plus de la moitié des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque, mais nous ignorons dans quelle mesure elle est fréquente dans la population en général. La question est importante, car selon certaines données probantes, la fibrillation auriculaire peut être liée à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral de plus du double. Est-ce que ça signifie que ces cas devraient être traités avec des anticoagulants? Des études sont en cours, et nous devrions en savoir plus au cours des deux prochaines années.
Le traitement du risque d’accident vasculaire cérébral dans l’appendice auriculaire, un petit sac situé à l’avant du cœur, est un autre domaine d’intérêt. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le sang peut s’accumuler dans l’appendice et former des caillots. Pour les patients qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants, cela présente un grave danger. Il y a deux approches pour intervenir sur l’appendice : le retirer chirurgicalement ou le fermer à l’aide d’un dispositif inséré par cathéter, cette dernière option étant beaucoup moins effractive. Plusieurs dispositifs ont été développés, et certains sont déjà en usage en Europe; toutefois, les données sur l’innocuité et l’efficacité ne sont pas encore assez solides pour soutenir une approbation en Amérique du Nord.
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