CCSC 2012: Au carrefour du diabète et de la maladie du cœur

13 décembre 2012
À l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, 40 p. 100 des patients sont diabétiques, mais plusieurs n’ont jamais été diagnostiqués avant leur arrivée. Bonnie Quinlan, infirmière de pratique avancée, et Kim Twyman, infirmière spécialiste du diabète, dirigent un programme pour dépister systématiquement ces patients et assurer une bonne prise en charge de leur état.

Un aperçu de la perspective cardiovasculaire

Le diabète constitue un problème de plus en plus important au Canada et les patients diabétiques sont beaucoup plus à risque de subir un événement cardiovasculaire grave, incluant des crises cardiaques à répétition et une insuffisance cardiaque. Comme le diabète est un élément contributif majeur de la maladie du cœur, il est souvent diagnostiqué d’abord dans le processus de traitement de la maladie du cœur. Reconnaissant ce lien étroit, le CCSC a rassemblé un groupe d’experts pour présenter « L’ABC du diabète » pour les professionnels de la santé cardiovasculaire.

Chez les personnes diabétiques, une glycémie élevée est la principale préoccupation, mais le cholestérol est aussi important. En fait, une glycémie élevée contribue à l’apparition de dommages oxydatifs sur les parois des vaisseaux sanguins.

L’hypercholestérolémie contribue aussi à ce processus et accélère l’apparition de la maladie coronarienne. L’incidence du diabète sur la santé cardiovasculaire est toutefois beaucoup plus importante. Les personnes qui présentent une glycémie élevée ont de moins bons résultats cliniques à la suite d’une crise cardiaque et elles sont plus susceptibles de subir des dommages microvasculaires.

Une prise en charge active de la glycémie est essentielle; elle permet aux patients de se sentir mieux, d’améliorer leur qualité de vie et de réduire les événements microvasculaires. En plus des changements au mode de vie, comme l’alimentation, la gestion du poids et l’exercice, il existe plusieurs types de médicaments pour traiter le diabète. Toutefois, l’incidence de la prise en charge médicale de la glycémie sur la maladie du cœur est décevante et la plupart des médicaments disponibles ont des inconvénients majeurs. L’insuline et les glinides, par exemple, augmentent le risque d’hypoglycémie – et même une hypoglycémie bénigne a une influence négative sur le bien-être du patient – tandis que l’utilisation de l’insuline se traduit souvent par une prise de poids.

Le groupe d’experts a recommandé que les changements au mode de vie et la metformine constituent la première ligne de réponse. Une nouvelle classe de médicaments, que l’on appelle « incrétines », vise à offrir à l’avenir une solution de rechange plus positive globalement. Les incrétines présentent moins d’inconvénients et ont tendance à faire perdre du poids. Plusieurs grandes études sont en cours pour évaluer les résultats de ces médicaments à long terme.

Le programme de prise en charge intégrée du diabète fournit une amélioration rapide des soins aux patients

Au cours du congrès, des infirmières de l’Institut de cardiologie ont fait une série de présentations sur le programme de prise en charge intégrée du diabète de l’Institut. « Les patients diabétiques comptent pour un nombre disproportionnellement élevé des patients hospitalisés. À l’Institut de cardiologie, plus de 40 p. 100 de nos patients hospitalisés reçoivent un diagnostic de diabète », déclare Bonnie Quinlan , infirmière de pratique avancée en cardiologie.

Le personnel de l’Institut de cardiologie s’est rendu compte que l’hospitalisation pour une maladie du cœur présente une occasion favorable pour dépister les patients atteints d’un diabète non maîtrisé ou non diagnostiqué et leur procurer les soins dont ils ont besoin – à l’instar du Modèle d’Ottawa pour l’abandon du tabac qui utilise l’hospitalisation comme occasion unique d’aider les fumeurs à cesser de fumer. En mai 2011, l’Institut a déployé un programme pilote visant à dépister et à prendre en charge chaque patient diabétique ayant été admis à l’hôpital. Dans le cadre de ce programme, 15 infirmières ont été formées comme « championnes du diabète » au sein des différents services; elles étaient supervisées par Kim Twyman, une infirmière spécialisée en diabète nouvellement embauchée.

Ces championnes ont ensuite offert une formation à leurs homologues infirmières, médecins, diététistes et résidents. Cette formation était axée sur de nouvelles lignes directrices et une « boîte d’outils » éducative conçue pour guider le personnel à travers les étapes d’identification et de prise en charge de chaque patient. En février 2012, ces lignes directrices facultatives sont devenues des lignes de conduite médicales obligatoires et, au mois de mars, le nombre de patients orientés vers l’infirmière spécialisée en diabète avait doublé.

Ces efforts ont porté des fruits de bien des manières. Après la mise en œuvre du programme, 85 p. 100 des patients avaient informé leur médecin de leur statut diabétique comparativement à seulement 26 p. 100 avant le programme. Trente-quatre pour cent des patients ont été aiguillés vers un programme communautaire de gestion du diabète comparativement à aucun avant le déploiement du programme.

Mais, encore plus important, les taux moyens de glycémie chez les diabétiques hospitalisés ont chuté de près de 2 points, soit à une va-leur cible reflétant un diabète adéquatement maîtrisé, « ce qui était extraordinaire », se souvient Amy Charlebois, l’une des infirmières championnes du programme.

« Quand ils en ont eu les moyens, les membres du personnel se sont sentis aptes à prendre en charge le diabète de leurs patients, rapporte Mme Quinlan, et ils ont reçu des commentaires extrêmement positifs de la part des patients et de leurs proches, lesquels, dans de nombreux cas, recevaient pour la première fois du soutien pour les aider à gérer cette maladie chronique. »

D’autres défis doivent encore être relevés, entre autres, intégrer toutes les composantes du programme dans les soins prodigués aux patients qui font un bref séjour à l’hôpital, comme pour une nuitée ou une intervention chirurgicale non urgente d’un jour, et exercer une influence sur les patients qui refusent d’accepter un diagnostic inattendu.