Les cardiologues interventionnistes se situent quelque part entre les cardiologues classiques et les chirurgiens cardiologues. Comme les chirurgiens, les cardiologues interventionnistes voient leurs blouses tachées de sang quand ils interviennent pour corriger des problèmes de structure du cœur, mais leur approche est plus subtile et moins effractive. Ils passent leurs journées au laboratoire de cathétérisme cardiaque plutôt qu’en salle d’opération, et ils jouent du cathéter plutôt que du scalpel.
« Je pense que nous sommes tous les sept simplement motivés », suggère le Dr Marino Labinaz quand il parle des cardiologues interventionnistes de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa (ICUO). Le Dr Labinaz est le directeur du Laboratoire de cathétérisme cardiaque; l’équipe qu’il dirige a traité près de 2 500 patients de 2011 à 2012. En fait, l’équipe pratique chaque année plus d’interventions que certains autres hôpitaux universitaires disposant du double du personnel de l’Institut.
La majorité de ces interventions sont des cathétérismes coronariens standards, pratiqués pour déceler les artères obstruées ou rétrécies et y insérer une endoprothèse afin de les rouvrir et de rétablir la circulation sanguine dans le muscle cardiaque. Mais, ce n’est pas seulement la productivité qui motive l’équipe. « On peut dire que nous innovons autant que nous soignons », précise le Dr Labinaz. Tous les sept sont de véritables champions des nouvelles technologies et interventions spécialisées susceptibles de transformer les soins cardiaques et de donner un espoir aux patients pour qui il n’existe parfois aucune solution.
« La cardiologie interventionnelle a pris son essor dans les années 1980 avec l’arrivée de l’angioplastie et elle a donné lieu à une belle course pour trouver de nouvelles façons de traiter la maladie du cœur sans intervention chirurgicale, ajoute le Dr Christopher Glover . Nous travaillons constamment de façon à rendre les choses un peu moins effractives, en causant le moins de traumatismes aux patients pour qu’ils puissent se rétablir plus rapidement. »
Réparer les valvules endommagées sans scalpel
Le Dr Labinaz s’est employé à introduire à l’Institut de cardiologie deux techniques de remplacement valvulaire par cathéter. Chacune traite une valvule différente, mais les deux offrent une option de traitement aux patients fragiles pour qui une intervention chirurgicale est trop risquée. Ces interventions exigent une étroite collaboration entre la cardiologie et la chirurgie, dès le moment du choix du patient jusqu’à son rétablissement.
La sténose aortique – rétrécissement de la valvule aortique – touche près de 200 000 Canadiens; si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner des problèmes circulatoires invalidants allant jusqu’à la mort. Bon nombre des patients atteints sont âgés et ne sont pas de bons candidats pour une opération à cœur ouvert. L’implantation transcathéter de valvule aortique (ITVA) offre une approche non effractive pour mettre une nouvelle valvule aortique en place. Le cathéter, dans lequel se trouve la valvule de remplacement repliée, est inséré dans l’aine par l’artère fémorale et amené en position dans le cœur, où la valvule est déployée.
Une endoprothèse à courte durée de vie qui est la bienvenue
Une endoprothèse coronarienne est un petit tube grillagé utilisé pour tenir ouverte une artère obstruée ou rétrécie. L’ouverture des artères obstruées qui se fait en insérant des endoprothèses par voie de cathéter est connue sous le nom d’ « intervention coronarienne primaire (ICP) ». Cette intervention est le pain et le beurre des cardiologues interventionnistes. Les endoprothèses dites « à métal nu » ont vu le jour au milieu des années 1980 et sont faites de métal inoxydable simple. À partir du début des années 2000, on a vu apparaître les endoprothèses à élution médicamenteuse. Elles sont revêtues d’un produit qui, lentement, libère des médicaments pour éviter que des cellules et des caillots s’agglutinent au site de réparation et bloquent de nouveau l’artère. Il s’agit d’une amélioration, mais à long terme, le risque que l’artère se referme (resténose) demeure.
Une endoprothèse entièrement absorbable présente plusieurs avantages théoriques, selon le Dr Labinaz, qui a travaillé pour la première fois sur ce concept il y a presque 20 ans quand il était boursier. « Le processus de guérison en présence d’une endoprothèse se déroule au cours des six premiers mois, et les structures bioabsorbables commencent à se dissoudre après six à neuf mois. » Il participe maintenant à l’étude ABSORB-EXTEND qui cherche à déterminer si une endoprothèse complètement absorbable peut offrir une meilleure guérison des vaisseaux sanguins à long terme.
« Après plusieurs années, l’athérosclérose peut commencer à apparaître dans les artères dotées d’une endoprothèse, poursuit-il. Nous espérons réduire ce risque en rétablissant l’état normal de l’artère. Et nous savons maintenant que quand l’endoprothèse est complètement absorbée, l’artère reprend son fonctionnement biologique normal – elle se relâche, elle se contracte – et qu’en fin de compte, ça peut être une bonne chose. » Les premiers patients qui participent à l’étude à l’Institut de cardiologie ont reçu leur nouvelle endoprothèse en juin de cette année.
« Je prévois que d’ici 5 à 10 ans, la majorité des valvules aortiques tissulaires seront mises en place par ITVA; le recours à la chirurgie sera alors très rare », affirme le Dr Labinaz. Ce dernier et le Dr Marc Ruel ont lancé le programme ITVA en 2007. Avec le Dr Glover et le Dr Buu-Khanh Lam , chirurgien, tous participent maintenant à l’étude clinique internationale SURTAVI qui compare l’ITVA à l’opération à cœur ouvert comme solution pour les patients qui présentent un risque modéré de complications pendant une intervention chirurgicale valvulaire classique. L’ITVA est déjà l’intervention standard pour les patients inopérables ou à haut risque.
Le Dr Labinaz est aussi l’un des premiers cardiologues canadiens à employer le dispositif MitraClip pour réparer une valvule mitrale, en collaboration avec le Dr Thierry Mesana , chirurgien en chef, et le Dr Mark Hynes, anesthésiste. L’insuffisance cardiaque avancée peut avoir pour effet d’étirer le tissu qui entoure la valvule, l’empêchant de se refermer correctement. La valvule en soi est souvent saine, mais les feuillets qui s’ouvrent et se referment pour maîtriser le débit sanguin ne forment plus un joint étanche. Le retour de sang à chaque battement du cœur cause une diminution de la circulation sanguine à travers le corps et un essoufflement sévère.
Comme l’ITVA, la réparation faite avec le dispositif MitraClip est le fruit d’un véritable effort multidisciplinaire. Elle exige la collaboration des chirurgiens et des médecins spécialistes de l’insuffisance cardiaque, qui aident à choisir les patients les plus appropriés, et des anesthésistes qui pratiquent l’échocardiographie transoesophagienne fournissant les images nécessaires à la délicate manœuvre qui consiste à attacher les feuillets pendant que le cœur continue à battre.
L’équipe a fait des sutures avec le dispositif MitraClip chez quatre patients, tous avec d’excellents résultats. « Ces patients souffraient tous de régurgitation mitrale grave. Sur une échelle de 0 à 4, ils étaient tous à 4 et nous les avons descendus à 1 », rapporte le Dr Labinaz, un niveau qui leur permet d’être de nouveau fonctionnels.
Une autre approche par cathéter – implantation d’une valvule mitrale, où une nouvelle valvule est cousue par dessus l’ancien feuillet qui fuit (à l’image d’une couronne sur une dent) – vient tout juste d’être utilisée sur un premier patient en Europe.
« Je ne sais pas avec certitude si le dispositif MitraClip est le traitement définitif pour ce type d’anomalie. Mais il aura toujours un créneau parce qu’il est utile à un certain type de patient aux prises avec un certain type de problème. Il vaut mieux avoir plus d’options pour nous permettre de traiter plus de personnes », conclut il.
Pharmacothérapie personnalisée pour les patients porteurs d’endoprothèses
Les patients chez qui l’on a implanté des endoprothèses pour ouvrir des artères obstruées doivent prendre des médicaments anticoagulants pendant au moins un an. Le médicament le plus utilisé dans ce cas est le clopidogrel, mais certains patients n’y répondent pas bien. Afin d’identifier ces patients, le Dr Derek So a allié les génomes personnalisés à la cardiologie interventionnelle et, dans le processus, mené à l’élaboration du tout premier test génétique au point de service dans l’histoire de la médecine.
Dans un article publié en mai 2012 dans The Lancet , le Dr So et ses collègues ont démontré que le test au chevet du patient utilisé pour déceler une variation génétique commune permettait d’identifier les patients ayant subi une angioplastie qui ne répondraient pas bien au clopidogrel. En connaissant ce renseignement, les médecins peuvent donner à ces patients un autre médicament, réduisant ainsi le risque de formation de caillot après l’intervention.
L’équipe du Dr So a montré qu’en utilisant un test génétique pour orienter le traitement anticoagulant, « vous pouvez prévenir davantage de complications hémorragiques et, par la même occasion, diminuer les coûts en attribuant le bon médicament à la bonne personne », ajoute le Dr So.
Vous pouvez obtenir tous les détails de l’étude RAPID GENE dans le bulletin The Beat, volume 7, numéro 1 et volume 7, numéro 2.
Un bouchon pour les cœurs prédisposés aux caillots
La fibrillation auriculaire est un type de battements de cœur irréguliers fréquent chez les patients âgés; c’est le type le plus courant d’arythmie. Elle peut interrompre la circulation du sang dans le cœur et augmenter le risque de formation de caillots sanguins et d’accident vasculaire cérébral. Il existe un nouveau dispositif transcathéter très prometteur pour prévenir la formation des caillots chez les patients qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants, nous apprend le Dr Jean-François Marquis . « Comme la population vieillit, ça pose de plus en plus problème. »
En cas de fibrillation auriculaire, le sang peut s’accumuler et s’agglutiner dans un petit sac situé à l’avant du cœur que l’on appelle « appendice auriculaire ». La plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire peuvent prendre des anticoagulants comme la warfarine, mais une minorité ne peut pas le faire en raison d’un grave risque d’hémorragie au cerveau, à l’intestin et dans d’autres parties du corps.
Une nouvelle solution, connue sous le nom de « dispositif d’occlusion de l’appendice auriculaire », fait l’objet de tests au Canada grâce à un programme de subvention. Le Dr Marquis explique : « Ce que nous faisons, c’est d’amener un cathéter dans l’appendice, puis d’insérer le dispositif d’occlusion – un cylindre muni de crochets. Il se fixe là et ferme l’appendice. En trois à cinq mois, le dispositif est recouvert de tissu. S’il y a des caillots à l’intérieur, ils y resteront captifs; aucun nouveau caillot ne pourra se former. »
L’intervention suit un chemin qui traverse le cœur et exige une grande précision. Le cathéter doit être poussé à travers le septum – la paroi entre les cavités du cœur. Le Dr Marquis utilise cette approche depuis près de 25 ans pour pratiquer d’autres interventions. « Je suis l’une des personnes à avoir le plus d’expérience ici avec l’approche transseptale », dit-il.
Le Dr Marquis est l’un des rares cardiologues interventionnistes qui pratiquent actuellement ce type d’occlusion au Canada, mais il voit de grandes possibilités d’expansion si l’essai clinique prévu démontre que l’intervention est aussi efficace que les anticoagulants standards pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral. Les médicaments ne sont pas très coûteux, mais il faut les prendre durant toute une vie et ils ne sont pas sans effets secondaires. Le risque de développer une fibrillation auriculaire étant estimé à environ 20 p. 100 au cours de la vie, l’occlusion de l’appendice auriculaire pourrait fort bien être adoptée à plus grande échelle.
Risque élevé de crises cardiaques : au Laboratoire de cathétérisme et au froid
Quand il est question d’améliorer les résultats médicaux, le processus est souvent tout aussi important que la technologie, et l’équipe de cardiologie interventionnelle ne limite pas ses innovations aux dispositifs. Avant-gardiste, le programme STEMI de l’Institut de cardiologie en est un exemple. Créé par le Dr Michel Le May , le programme a permis de diminuer de moitié le nombre de décès attribuables à un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST (STEMI) – le plus dangereux type de crises cardiaques – dans la région depuis sa mise en œuvre en 2004, et il a été adopté par des établissements de partout au pays.
Puissant traitement pour soigner l’hypertrophie du cœur
En plus de l’ITVA, le Dr Glover se spécialise dans l’ablation à l’éthanol – une intervention pratiquée pour traiter un type d’épaississement du muscle cardiaque appelé « cardiomyopathie hypertrophique obstructive ». Si elle n’est pas traitée, elle peut mener à l’insuffisance cardiaque.
L’approche chirurgicale classique consiste à ouvrir l’abdomen, relier le patient à un appareil de circulation extracorporelle, puis sectionner et retirer le muscle en excès. Bien qu’efficace, « une intervention chirurgicale aussi effractive ne convient pas à tous », explique-t-il.
Le Dr Glover a introduit l’ablation à l’éthanol à l’Institut de cardiologie en collaboration avec des collègues cardiologues, les Drs Kwan-Leung Chan et Luc Beauchesne, après une formation à l’Université Baylor au Texas. L’intervention consiste à insérer un cathéter dans le septum – le muscle situé entre les cavités du cœur.
Le tissu hypertrophié est arrosé d’alcool, ce qui provoque de minuscules crises cardiaques localisées. Ces petites crises cardiaques cicatrisent et tuent le muscle en excès, soulageant l’obstruction physique qui nuit à la circulation sanguine.
Bien que cette intervention ne convienne qu’à certains patients, « c’est une formidable innovation, assure le Dr Glover. Environ 95 de mes patients ont observé un important soulagement de leurs symptômes. La plupart d’entre eux sont très heureux d’avoir bénéficié de cette intervention et d’avoir évité une intervention plus effractive. »
Le protocole STEMI consiste à diagnostiquer les patients sur le terrain, à les amener directement au Laboratoire de cathétérisme et à procéder immédiatement à l’implantation d’une endoprothèse pour rétablir le plus vite possible la circulation du sang dans le cœur. Nous devions permettre aux urgentologues de prendre des décisions au sujet des soins : nous devions introduire les électrocardiographes dans les ambulances; nous devions faire en sorte que les ambulanciers paramédicaux amènent les patients directement du lieu de l’incident à l’Institut de cardiologie; et nous devions avoir un numéro de téléphone à appeler », rapporte le Dr Le May.
« Ce sont toutes des questions de logistique que nous avons résolues; nous avons été les premiers à montrer que c’était faisable et à publier dans le New England Journal of Medicine un article présentant notre programme pour l’ensemble de la ville », poursuit-il. Depuis, le programme qu’il avait créé pour la ville a été étendu à l’ensemble de la région de l’Est ontarien.
« J’ai parcouru le pays d’un bout à l’autre pour parler de notre programme et de ce que nous faisons. Les gens l’ont rapporté chez eux pour en faire ce qu’ils pouvaient en fonction de leur environnement et de leurs ressources », ajoute le Dr Le May.
« Nous cherchons constamment à travailler de façon à rendre les choses un peu moins effractives, en causant le moins de traumatismes aux patients pour qu’ils puissent se rétablir plus rapidement. »
– Dr Christopher Glover Cardiologie interventionnelle, ICUO
Aujourd’hui, l’équipe STEMI a fait un pas de plus. En s’appuyant sur l’infrastructure mise en place pour le « code STEMI », l’équipe travaille à ce qu’elle appelle le « code ROSC » (return of spontaneous circulation), un nouveau programme pour prendre en charge les patients à victimes d’une crise cardiaque qui reste dans un état comateux après le rétablissement de la circulation. Avec le programme de rétablissement de la circulation spontanée ROSC, l’objectif est d’abaisser le plus rapidement possible la température corporelle de ces patients aussi bas que 33 °C. (La température corporelle normale est de 37 °C.)
Le risque de lésions cérébrales ou de décès est très élevé chez ces patients. « Des recherches ont montré que si vous refroidissez le cerveau, si vous refroidissez le patient, vous avez un meilleur taux de survie et un meilleur pronostic neurologique », explique le Dr Le May. Selon le nouveau protocole ROSC, les patients comateux sont immédiatement conduits au Laboratoire de cathétérisme de l’Institut de cardiologie où un système d’échange rapide de chaleur refroidit tout le corps du patient de 4 °C en deux heures.
Le code ROSC nécessite des protocoles très perfectionnés et la collaboration de plusieurs spécialistes, incluant des urgentologues, des cardiologues, des anesthésistes, des spécia-listes des maladies infectieuses (pour traiter les pneumonies et autres complications respiratoires), des néphrologues, des neurologues et autres.
« L’Institut de cardiologie est un chef de file de cette approche d’équipe, veillant à ce que toutes les spécialités participent à la prise en charge de ces patients. Encore une fois, le code ROSC a été développé en collaboration avec les hôpitaux de la région d’Ottawa et, comme pour le programme STEMI, le plan s’étend peu à peu pour que les cheminements et les protocoles soient repris et mis en œuvre dans toute la région », ajoute le Dr Le May.
Offrir tout ce qu’ils peuvent
Malgré les défis et la charge de travail, l’équipe de cardiologie interventionnelle n’a pas l’intention de cesser d’innover. L’occasion d’étendre et de façonner les soins aux patients fait partie de l’attrait qu’il y a à travailler dans un centre spécialisé en médecine cardiovasculaire. L’équipe espère recruter deux nouveaux médecins au cours des deux prochaines années pour élargir le programme. « C’est fabuleux de prendre part à ces nouvelles interventions, et c’est grisant de pouvoir les offrir aux patients, en particulier si nous obtenons d’aussi bons résultats. Je pense que nous sommes portés par le désir d’être à la fine pointe et de pouvoir offrir tout ce que nous pouvons aux patients de notre région et d’ailleurs au Canada », conclut le Dr Glover.
Moyen contourné de rouvrir une artère obstruée de façon chronique
Il arrive à l’occasion que l’angioplastie standard ne suffise pas à rétablir la circulation sanguine. Parfois, quand une artère est bloquée depuis longtemps, les dépôts lipidiques sont si durs et si résistants qu’un cathéter ne peut pas les traverser de la manière standard, c’est-à-dire dans la même direction que le flux sanguin. Pour rouvrir ces artères obstruées de façon chronique, il faut recourir à des cathéters spécialisés et une voie d’accès délicate jusqu’au cœur.
Quand une artère coronaire est obstruée de façon chronique, le cœur peut créer de petits vaisseaux sanguins fragiles, appelés « vaisseaux collatéraux », pour faire passer le sang en contournant l’obstruction. Le Dr Alexander Dick est devenu spécialiste d’une technique de contournement qui tire parti de ces points d’accès pour atteindre la plaque de l’autre côté. Les cathéters ont un revêtement glissant qui leur permet de glisser à travers les délicats vaisseaux collatéraux sans causer de dommage.
« Cette approche est plus avantageuse parce que l’extrémité distale de l’obstruction est souvent plus facile à traverser ce qui permet de rouvrir des artères bloquées depuis longtemps qui ne pourraient l’être par la voie classique », explique le Dr Dick.
Il a rapatrié cette technique ici lorsqu’il s’est joint à l’Institut de cardiologie. Comme la demande augmente, il espère former ses collègues à cette technique. « L’ouverture des artères qui sont obstruées de façon chronique nécessite une plus grande maîtrise des cathéters et des nouveaux dispositifs que l’angioplastie classique », ajoute-t-il. Il voit donc une possibilité d’augmenter son utilisation dans un centre spécialisé comme l’Institut de cardiologie.
L’intervention peut s’avérer particulièrement utile pour les patients ayant une seule artère obstruée dont l’angine (douleurs thoraciques) n’est pas soulagée par les médicaments et pour lesquels le pontage coronarien n’est pas envisageable. « Habituellement, ces patients continuent à souffrir d’angine, explique le Dr Dick. Cette technique leur offre une possibilité d’améliorer grandement leur qualité de vie. »