Le cholestérol est une substance que le corps produit et qui ressemble à du gras. Des taux élevés de cholestérol ou de triglycérides (un type de gras ou lipide apparenté) dans le sang sont un important facteur de risque de maladie coronarienne. Et c’est tout particulièrement vrai pour les personnes qui ont d’autres facteurs de risque de maladie du cœur. C’est par une analyse sanguine que l’on mesure le taux de cholestérol. Les personnes qui ont un taux élevé de cholestérol sont souvent traitées par une combinaison de médicaments et de changements à leur mode de vie. En traitant votre hypercholestérolémie, vous réduisez grandement votre risque de maladie du cœur et d’accident vasculaire cérébral.
Qu’est-ce que le cholestérol?
Le cholestérol est une substance produite par le corps. Il sert à produire certaines hormones et compte parmi les composantes structurelles des membranes cellulaires.
Le cholestérol est aussi présent dans de nombreux aliments. Les taux sanguins sont affectés par des facteurs génétiques, l’âge, le sexe et différents facteurs liés au mode de vie, en particulier l’alimentation.
Le cholestérol et les triglycérides sont transportés dans la circulation sanguine par des particules appelées « lipoprotéines ». Ce sont les lipoprotéines de basse densité (LDL), parfois qualifiées de « mauvais cholestérol », qui transportent la majeure partie du cholestérol sanguin. Un taux trop élevé de LDL peut entraîner une accumulation de plaques riches en cholestérol sur la paroi interne de vos artères, un processus appelé « athérosclérose ». Cette accumulation de plaques provoque un rétrécissement de vos artères, rendant la circulation du sang plus difficile. Des taux élevés de triglycérides dans le sang contribuent aussi à augmenter le risque de maladie du cœur.
Des lipoprotéines d’un autre type, appelées « lipoprotéines de haute densité » (HDL ou « bon cholestérol »), transportent le cholestérol vers le foie, où il est décomposé et éliminé. Des taux de HDL trop faibles sont associés à un plus grand risque de maladie du cœur.
Le rétrécissement des artères du cœur peut entraîner une maladie coronarienne, une angine et une crise cardiaque. Les principales maladies cardiovasculaires comprennent les maladies coronariennes, les maladies vasculaires périphériques et les maladies carotidiennes. Une maladie coronarienne commence par un excès de cholestérol qui se dépose sur les parois artérielles (athérosclérose) et, de ce fait, provoque une inflammation et réduit le flux sanguin. Cet état peut causer une angine et des douleurs dans les bras et les jambes (claudication). De la même manière, l’athérosclérose des artères carotides (qui mènent au cerveau) peut provoquer un accident vasculaire cérébral. La crise cardiaque et l’accident vasculaire cérébral sont les plus graves conséquences de la rupture d’une plaque riche en cholestérol.
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Causes
Cholestérol sanguin : le « bon » et le « mauvais »
La majeure partie du cholestérol est transportée par le cholestérol LDL. L’excès de LDL favorise le dépôt du cholestérol sur les parois des artères. En contrepartie, le cholestérol HDL prélève ou retire l’excès de cholestérol des parois des artères et le transporte jusqu’au foie afin qu’il soit éliminé. Les faibles taux de HDL sont associés à une augmentation du risque de maladie du cœur. Le taux optimal de HDL est supérieur à 1,3 mmol/l. Contrairement à une opinion scientifique antérieure, de très hauts taux de HDL n’offrent pas de protection additionnelle. Pour cette raison, le ratio du cholestérol total au cholestérol HDL n’est plus utilisé pour évaluer le risque.
Les taux sanguins de cholestérol et de triglycérides sont déterminés en partie par des facteurs héréditaires (génétiques). De plus, les taux de LDL augmentent naturellement avec l’âge.
Triglycérides
Les triglycérides sont fabriqués dans le foie à partir des graisses, des glucides et de l’alcool présents dans votre alimentation. Mais le corps en produit aussi quand les acides gras présents dans les réserves de graisse retournent au foie. Un taux élevé de triglycérides est souvent associé à un faible taux de HDL et constitue un autre facteur de risque de maladie du cœur. Un taux très élevé de triglycérides sanguins (hyperchylomicronémie) peut provoquer une inflammation du pancréas (pancréatite).
Lipoprotéine(a)
Un taux sanguin élevé de lipoprotéine(a), ou Lp(a), une particule de transport du cholestérol, favorise le développement de dépôts de cholestérol sur la paroi des artères (athérosclérose) et perturbe la dégradation des caillots sanguins (thrombolyse). Des taux de Lp(a) supérieurs à 25 mg/dl (>250 mg/l) sont associés à une nette augmentation du risque de maladie du cœur et d’accident vasculaire cérébral, risque qui augmente proportionnellement aux taux sanguins de Lp(a). La mesure des Lp(a) peut aider à déterminer s’il faut recourir à un hypocholestérolémiant.
Protéine C-réactive
La protéine C-réactive (CRP) est un marqueur de l’inflammation associé au risque de maladie du cœur. Cette protéine peut être utilisée pour faciliter l’évaluation du risque de maladies cardiovasculaires chez des hommes et des femmes apparemment en santé qui n’ont aucun symptôme. Selon plusieurs études récentes, le taux d’accidents coronariens augmente considérablement en présence de taux élevés de la protéine C-réactive; aussi les patients qui présentent des taux élevés de cette protéine tirent profit d’un traitement aux statines. Le taux optimal de protéine C-réactive est inférieur à 1 mg/l; les taux supérieurs à 3 mg/l signalent un risque accru de maladie du cœur et d’accident vasculaire cérébral.
Diabète
Au Canada, le diabète est l’une des principales causes de décès dus à la maladie. C’est que les diabétiques sont de trois à cinq fois plus à risque que les autres d’être atteints d’une maladie du cœur. Il existe trois types de diabète :
- Le diabète de type 1 : observé chez environ 10 % des diabétiques, et plus souvent chez les enfants, le diabète de type 1 se manifeste lorsque le pancréas a été endommagé par une réaction immunitaire, parfois liée à une infection virale. Ce type de diabète requiert un traitement à l’insuline.
- Le diabète de type 2 : touchant 90 % des diabétiques, le diabète de type 2 survient lorsque la graisse, les muscles et les autres cellules de l’organisme développent une résistance à l’insuline et que le pancréas ne produit plus assez d’insuline pour compenser cette résistance. Souvent, ce type de diabète répond bien à la perte de poids et à l’exercice.
- Le diabète gestationnel : il s’agit d’une forme de diabète qui apparaît chez 2 à 4 % des femmes pendant la grossesse. Le diabète gestationnel est un facteur de risque du diabète de type 2 plus tard dans la vie.
Le test d’hémoglobine glyquée (HbA1c) est un outil important pour évaluer le diabète. Ce test donne une vue d’ensemble de votre taux moyen de glucose sanguin au cours des dernières semaines. Le diabète est défini par un taux d’HbA1c de 6,5 % ou plus. Le prédiabète quant à lui se définit par un taux d’HbA1c variant entre 6,0 et 6,5 %. La plupart des personnes qui souffrent de diabète de type 2 présentent deux anomalies métaboliques qui élèvent leur glycémie à jeun : une insulinorésistance et une piètre production d’insuline par le pancréas. Le diabète de type 2 se traite notamment par la perte de poids, l’activité physique et des médicaments pour normaliser la glycémie. Comme le risque de maladie cardiovasculaire est élevé, la plupart des diabétiques ont aussi besoin de statines pour abaisser leur taux de LDL sous la barre des 2 mmol/l.
Les facteurs de risque que l’on parvient à modifier ou à gérer comprennent :
- les taux élevés de gras saturés, de gras trans et de cholestérol dans l’alimentation
- l’embonpoint
- le manque d’activité physique
- l’usage du tabac
- l’hypertension
- le diabète
Diagnostic
Une analyse sanguine appelée « profil de cholestérolémie » est utilisée pour mesurer les taux de cholestérol. Les taux optimaux sont déterminés sur une base individuelle en fonction d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, comme le diabète ou l’usage du tabac.
Le tableau ci-dessous présente le profil de cholestérolémie idéal :
| Cholestérol total | < 4,0 mmol/L |
| Triglycérides | < 1,8 mmol/L |
| C-LDL | < 2,0 mmol/L |
| Cholestérol non-HDL (rapport CT/cholestérol HDL) | < 2,6 mmol/L |
| HDL-C | > 1,0 mmol/L (homme); > 1,3 mmol/L (femme) |
Symptômes
Souvent, les personnes qui ont des problèmes de cholestérol ne le savent pas, et elles ignorent du même coup qu’elles présentent un risque de maladie du cœur.
Traitement
Le traitement comprend des changements au mode de vie et, pour certains, des médicaments. En fait, le traitement varie en fonction de vos autres facteurs de risque de maladie du cœur, notamment le tabagisme, l’hypertension et les antécédents familiaux de maladie du cœur.
Modification des habitudes de vie
Voici certaines des habitudes les plus importantes à modifier pour abaisser le taux de cholestérol :
- adopter une saine alimentation riche en fibres et en gras polyinsaturés, mais faible en gras saturés, en gras trans, en cholestérol et en glucides raffinés
- perdre du poids
- faire plus d’activité physique
- cesser de fumer
- s’occuper soigneusement de son diabète
Médicaments
En plus d’adopter de saines habitudes de vie, bon nombre de personnes doivent prendre des hypocholestérolémiants. Dans la plupart des cas, les statines constituent le traitement de première ligne. Elles abaissent la production de cholestérol dans le foie, ce qui a pour effet de réduire les taux de cholestérol LDL et de triglycérides.
Avantages d’abaisser le cholestérol LDL
Les essais cliniques montrent clairement qu’en abaissant le cholestérol LDL et en augmentant le cholestérol HDL dans le sang, on peut réduire le risque d’événement coronarien grave chez les patients, qu’il y ait ou non une maladie coronarienne ou une hypercholestérolémie cliniquement apparente. Les recherches ont montré que le traitement par statines est efficace pour réduire le risque d’événement coronarien majeur ainsi que l’incidence d’accident vasculaire cérébral et de mortalité.
On associe la réduction du cholestérol LDL à un ralentissement de la progression des blocages légers à modérés dans les artères coronaires, et à une régression des blocages modérés à graves. La réduction du cholestérol LDL ou l’augmentation du cholestérol HDL rend les plaques des artères plus stables et moins sujettes à se rompre, ce qui réduit le risque de crise cardiaque.
Ce tableau résume les éléments de preuve soutenant le recours aux statines pour réduire le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.
Hypocholestérolémiants
Selon les Lignes directives de la Société canadienne de cardiologie, tous les patients qui présentent des signes de maladie cardiovasculaire (athérosclérose dans une quelconque partie du système vasculaire) ou de diabète devraient être traités par des statines. Les statines sont des médicaments très efficaces et sûrs pour abaisser le cholestérol. Les effets secondaires importants sur les muscles et le foie sont rares. Certains patients pourraient avoir besoin d’un second médicament, comme l’ézétimibe, qui agit en réduisant l’absorption du cholestérol dans l’intestin.
Statines : Il s’agit d’une classe de médicaments utilisés pour traiter les gens qui ont des taux de cholestérol LDL très élevés. La rosuvastatine (Crestor®), l’atorvastatine (Lipitor®), la fluvastatine (Lescol®), la lovastatine (Mevacor®), la pravastatine (Pravachol®) et la simvastatine (Zocor®) sont des statines susceptibles de vous être prescrites.
Ézétimibe : L’ézétimibe (Ezetrol®) inhibe l’absorption du cholestérol et peut diminuer le cholestérol LDL de 15 à 20 %.
Résines : Les résines sont utilisées pour abaisser le taux de cholestérol LDL, et elles sont souvent administrées en association. La cholestyramine (Olestyr ou Questran®) et le colésévélam (Lodalis®) sont des résines.
Fibrates : Les fibrates sont utilisés pour traiter les gens qui ont des taux de triglycérides trop élevés, sans égard à leur taux de cholestérol LDL. On les utilise aussi pour traiter les gens qui ont un taux de cholestérol HDL trop bas. Le bezafibrate (Bezalip®) et le fénofibrate (Lipidil®) en sont deux exemples.
Niacine : La niacine est parfois utilisée pour traiter les gens qui ont des taux de triglycérides et de cholestérol trop élevés. La niacine est une vitamine B.
En résumé, les statines réduisent la production de cholestérol par le foie et diminuent le taux de cholestérol dans des proportions pouvant atteindre 60 % et les triglycérides, 40 %. L’ézétimibe réduit la réabsorption du cholestérol par l’intestin et peut abaisser le taux de cholestérol de 15 à 20 %. Les fibrates sont parfois utilisés en association avec des statines pour soigner les patients qui ont un taux de triglycérides très élevé.
Hypotriglycéridémiants (réduction des triglycérides)
Un taux élevé de triglycérides est un facteur de risque de maladie coronarienne, en particulier si le taux de cholestérol HDL est bas ou si le taux de cholestérol LDL est élevé. Les patients dont le taux de triglycérides à jeun dépasse 6,0 mmol/l sont aussi à risque de pancréatite, un état caractérisé par l’inflammation du pancréas. Pour abaisser les triglycérides, il faut éviter l’alcool, les œstrogènes administrés par voie orale et les rétinoïdes. Chez les diabétiques, il faut aussi maîtriser la glycémie. Les statines les plus efficaces parviennent à diminuer les triglycérides dans des proportions pouvant atteindre 40 %. La niacine, une vitamine B, permet de réduire les triglycérides de 30 % à 40 %, mais on doit parfois en limiter l’usage à cause de ses effets secondaires, dont une augmentation de la résistance à l’insuline. Les fibrates permettent d’obtenir le même résultat, mais ils peuvent perturber la fonction rénale.
Produits pharmaceutiques/neutraceutiques
Huile de poisson : L’acide éicosapentaénoïque (AEP) et l’acide docosahexaénoïque (ADH), vendus sous forme de gélules d’huile de saumon (1 000 mg trois fois par jour) ou d’huile de krill (500 mg deux fois par jour), sont des suppléments alimentaires qui peuvent se révéler utiles pour abaisser les triglycérides.
Fibres solubles : Le psyllium (Metamucil®), le chanvre, la graine de lin, le son d’avoine, la gomme de guar et la pectine contribuent à diminuer le cholestérol LDL.
Protéines de soya : Le remplacement des protéines animales par des protéines de soya peut aussi aider à abaisser le cholestérol LDL.
Gestion des risques et prévention
On parvient à atténuer de nombreux facteurs de risque de l’hypercholestérolémie en modifiant ses habitudes de vie, comme on le fait pour réduire les taux élevés de cholestérol.